• Vefat edenin kaza anındaki durumu nedir?

YayaYolcuSürücü

• Kaza Tarihi?

2022-20182017-20142013-20082007 ve öncesi

• Vefat edenin kazadaki kusur oranı nedir?

%0%25%50%75%100Bilmiyorum

• Vefat edenin kaza tarihindeki yaşı nedir?

• Vefat edenin hayatta kalan yakınları

AnneBabaEşÇocuk-lar

• Vefat edenin kaza tarihindeki belgelenebilir geliri

Asgari ücret-Çalışmıyor2000-3000 TL3000-4000 TL4000-5000 TL5000TL Üstü

Ad Soyad: E-mail: Telefon Numarası: Yaşadığınız Şehir: